Ngăn chặn lạm dụng bảo hiểm y tế: Các đơn vị cần sớm có giải pháp khắc phục

Trong quá trình khám chữa bệnh tại Khoa Y học cổ truyền - Bệnh viện Đa khoa huyện Đắk R’lấp, nhiều bệnh nhân không được sử dụng các dịch vụ về thủ thuật. Ảnh: Hoa Lý

Lạm dụng BHYT ngày càng tinh vi

Đây là nhận định của ông Đặng Xuân Nam, Giám đốc BHXH tỉnh Đắk Nông khi nói đến tình trạng thanh toán BHYT tại các cơ sở khám chữa bệnh (KCB) công trên địa bàn tỉnh. Bởi mức độ vi phạm xảy ra với nhiều hình thức như trục lợi, lạm dụng, thanh toán sai quy định. Đối với người tham gia bảo hiểm thường trục lợi bằng những hình thức như: mượn thẻ BHYT của người khác đi khám, chữa bệnh; khám, chữa bệnh nhiều lần trong ngày ở nhiều cơ sở khác nhau.

Trong năm 2016, số tiền chi trả cho việc KCB bằng BHYT toàn tỉnh chiếm gần 161 tỷ đồng, tăng 60% so với năm 2015. Trong đó, BHXH tỉnh đã buộc các cơ sở khám, chữa bệnh phải xuất toán gần 1,7 tỷ đồng do chi trả sai mục đích.

Trước tình trạng quỹ BHYT có chiều hướng tăng nhanh theo từng quý, vào cuối năm 2016, (từ ngày 14/11 đến 31/12/2016) BHXH tỉnh phối hợp với Phòng An ninh chính trị nội bộ (PA 83)-Công an tỉnh thành lập đoàn kiểm tra, xác minh thực tế các đối tượng sử dụng thẻ BHYT đi khám chữa bệnh tại các cơ sở khám, chữa bệnh tại 6 Bệnh viện Đa khoa các huyện Tuy Đức, Đắk R’lấp, Đắk Glong, Đắk Song, Đắk Mil và Krông Nô. Đây còn được gọi là quá trình “kiểm tra ngược”.

Đoàn đã kiểm tra, xác minh được 139 hồ sơ bệnh án khám và điều trị nội trú, ngoại trú của các cơ sở khám, chữa bệnh. Qua đó, phát hiện 132 hồ sơ sai lệch (tỷ lệ 95%). BHXH tỉnh đã yêu cầu các cơ sở KCB xuất toán với số tiền gần 130 triệu đồng.

Qua kiểm tra, xác minh thì đa số các cơ sở KCB đều kê tăng các dịch vụ kỹ thuật, thuốc, ngày, giường trong bảng kê chi phí KCB để thanh quyết toán với cơ quan BHXH. Về phía người dân lại không kiểm tra lại nội dung thanh toán, chỉ việc ký xác nhận khi được đề nghị ký tên vào bảng kê chi phí KCB. Đơn cử như tại Bệnh viện Đa khoa huyện Đắk R’lấp, trong quá trình KCB tại Khoa Y học cổ truyền, nhiều bệnh nhân không được sử dụng các dịch vụ về thủ thuật. Tuy nhiên, bệnh viện này vẫn kê khai trong bảng chi phí thanh toán BHYT cho các bệnh nhân để hưởng lợi.

Trong cả năm 2016, tổng số tiền mà BHXH tỉnh không đồng ý chi trả (buộc xuất toán) khi được các cơ sở KCB đề nghị thanh toán là gần 1,7 tỷ đồng. Cụ thể, buộc xuất toán do trục lợi BHYT là hơn 226 triệu đồng; lạm dụng BHYT gần 455 triệu đồng; thanh toán sai quy định hơn 1 tỷ đồng. Tuy nhiên, ngành Y tế chỉ đồng ý, chấp nhận xuất toán hơn 1,07 tỷ đồng, trong đó có gần 126 triệu đồng điều tra ngược (BHXH tỉnh xác nhận là 129,997 triệu đồng).

Bệnh nhân đến KCB bằng BHYT tại Bệnh viện Đa khoa huyện Đắk R’lấp. Ảnh: Hoa Lý

Mỗi ngành một lý

Việc gia tăng quỹ BHYT tất yếu sẽ dẫn đến sự “xung đột” giữa hai ngành BHXH và Y tế. Bởi theo cách nói của những người trong cuộc thì đây là “xung đột” giữa một bên “giữ tiền” (BHXH) và một bên “tiêu tiền” (Y tế).

Ông Đặng Xuân Nam, Giám đốc BHXH tỉnh khẳng định: Việc chi trả BHYT cho các đối tượng, đặc biệt là các đối tượng chính sách, hộ nghèo, đồng bào dân tộc thiểu số, người dân vùng sâu, vùng xa là một chính sách cực kỳ nhân văn của Chính phủ, của Đảng và Nhà nước ta. Ngành BHXH không ngại vì quỹ BHYT gia tăng, ngược lại, điều này càng phải đáng mừng vì chủ trương, chính sách tăng đối tượng tham gia BHYT ngày càng được người dân đồng tình, ủng hộ và tham gia ngày càng nhiều. Chúng tôi chỉ sợ là các cơ sở KCB và người dân luôn tìm cách lạm dụng, trục lợi BHYT mà thôi. Chúng tôi khẳng định là sự trục lợi, lạm dụng BHYT từ phía các cơ sở KCB đã và đang xảy ra với mức độ ngày càng cao, tinh vi hơn. Trong đó, tập trung vào việc các bác sĩ thực hiện không đầy đủ hoặc không thực hiện các thủ thuật khi KCB cho bệnh nhân; các cơ sở KCB kê tăng các dịch vụ kỹ thuật, thuốc, ngày giường không đúng với thực tế bệnh nhân được điều trị.

Còn bà Nguyễn Thị Thanh Hương, Giám đốc Sở Y tế thì lại cho rằng, thời gian qua, đúng là có xảy ra tình trạng sai phạm trong quá trình thanh quyết toán BHYT. Tuy nhiên, BHXH tỉnh khẳng định có tình trạng cố tình vi phạm, trục lợi hay lạm dụng BHYT tại hầu hết các cơ sở KCB thì không có. Nếu có thì chủ yếu đến từ các nguyên nhân khách quan như các cơ sở KCB, các y bác sĩ chưa nghiên cứu kỹ và chưa hiểu rõ tường tận các nội dung hướng dẫn trong khám chữa bệnh bằng BHYT. Các cơ sở KCB và cơ quan BHXH chưa có sự thống nhất nên các cơ sở xảy ra lỗi áp giá sai dịch vụ, tính sai ngày giường điều trị nội trú. Một số văn bản do Bộ Y tế và BHXH Việt Nam ban hành chưa thống nhất, chưa được hướng dẫn rõ ràng. Phần mềm kết nối liên thông dữ liệu giữa các tuyến, giữa các trạm y tế và giữa các bệnh viện với nhau, từ y tế cơ sở lên Sở Y tế chưa được đầu tư. Do vậy, việc kiểm soát số lượt bệnh nhân đến KCB bằng BHYT trong ngày cũng như quản lý chuyên môn nghiệp vụ còn rất khó khăn và chưa thực hiện được.

Cần có giải pháp hữu hiệu và tiếng nói chung

Một trong những nguyên nhân chính dẫn đến quỹ chi trả BHYT tăng là do có sự thông tuyến trong khám chữa bệnh. Người dân có thể đến khám chữa bệnh tại các cơ sở tuyến trên mà không cần phải theo trình tự từ thấp đến cao, từ cơ sở đến tuyến trên. Tuy nhiên, vượt quỹ BHYT do thông tuyến, người dân tin tưởng tìm đến khám, chữa bệnh tại các cơ sở y tế trên địa bàn là lẽ đương nhiên. Vấn đề quan trọng là phải ngăn chặn tình trạng trục lợi, lạm dụng quỹ BHYT...

Theo BHXH tỉnh, để ngăn chặn tình trạng lạm dụng, trục lợi từ BHYT, Sở Y tế cần ban hành các phác đồ điều trị để các cơ sở khám, chữa bệnh thực hiện; đồng thời làm căn cứ để BHXH giám định, đánh giá tính hợp lý của các chỉ định điều trị bệnh tại các cơ sở khám chữa bệnh; ban hành các quy định nhằm hạn chế chỉ định chẩn đoán và điều trị không cần thiết từ các máy xã hội hóa. Các cơ sở KCB cần gắn trách nhiệm của bác sĩ với việc chống lạm dụng, gây lãng phí quỹ BHYT; áp dụng công nghệ thông tin trong thanh toán giữa các cơ sở KCB với cơ quan BHXH để phân tích số liệu, thống kê, kịp thời phát hiện sai sót và tình trạng lạm dụng… Chính quyền các cấp, các cơ quan chức năng cần tuyên truyền để người dân khi đi khám bằng BHYT có trách nhiệm giám sát cơ sở KCB cũng như dịch vụ kỹ thuật được bệnh viện thống kê có đúng với những gì người bệnh được thụ hưởng hay không.

Đối với Sở Y tế, bà Nguyễn Thị Thanh Hương khẳng định, Sở đã nghiêm túc phê bình thủ trưởng các cơ sở KCB để xảy ra tình trạng thanh toán sai quy định. Các cơ sở KCB phải xác định những tập thể, cá nhân đã thực hiện sai quy định để có hình thức kỷ luật phù hợp. Trong thời gian tới, Sở tiếp tục triển khai và chỉ đạo các cơ sở KCB cập nhật kịp thời và thực hiện nghiêm túc các văn bản quy phạm pháp luật, hướng dẫn chuyên môn của cấp trên về KCB BHYT. Sở sẽ ban hành phác đồ điều trị, quy trình kỹ thuật chuẩn để làm thước đo, công cụ trong quản lý hoạt động KCB tại bệnh viện, là cơ sở để thanh quyết toán chi phí KCB BHYT với cơ quan BHXH đúng quy định. Các cơ sở KCB tiếp tục tăng cường việc ứng dụng công nghệ thông tin trong KCB, giúp giảm thủ tục hành chính, rút ngắn thời gian chờ đợi, quản lý chặt chẽ về chuyên môn cũng như đối tượng đến KCB BHYT; góp phần hạn chế trục lợi, lạm dụng quỹ KCB BHYT.

Một giải pháp rất quan trọng mà bà Hương muốn thực hiện là tăng cường sự phối hợp giữa 2 ngành Y tế và BHXH trong tất cả các nội dung có liên quan đến KCB BHYT để kịp thời giải quyết những khó khăn, vướng mắc từ tỉnh đến cơ sở. Cơ quan BHXH cần cử cán bộ tham dự giao ban định kỳ với cơ sở KCB để cùng nhau giải quyết những vướng mắc kịp thời. Ngành BHXH cũng cần có cái “nhìn”, sự đánh giá khách quan hơn đối với quá trình thực hiện các dịch vụ, kỹ thuật KCB bằng BHYT.