Tiện ích từ hệ thống giám định bảo hiểm y tế điện tử

Ông Trần Ngọc Quân

PV: Sau gần 1 năm triển khai, Hệ thống giám định BHYT đã mang lại những tiện ích như thế nào, thưa ông?

Ông Trần Ngọc Quân: Với mục đích nâng cao hiệu quả công tác kiểm soát cũng như giám sát việc thực hiện các dịch vụ y tế của các cơ sở y tế và người tham gia BHYT, cơ quan BHXH đã triển khai Hệ thống giám định BHYT điện tử. Đến hết tháng 9, toàn quốc đã có 12.135 cơ sở khám, chữa bệnh liên thông dữ liệu lên Hệ thống giám định BHYT điện tử. Riêng tại tỉnh Đắk Nông, đến nay, hệ thống đã hoàn thành kết nối với 82 cơ sở khám, chữa bệnh trên địa bàn, đạt tỷ lệ 100%.

Thực tế cho thấy, sau gần một năm triển khai, Hệ thống giám định BHYT điện tử đã mang lại lợi ích không nhỏ cho cả 3 bên là cơ quan BHXH, cơ sở khám, chữa bệnh và người dân. Theo đó, người dân giảm các thủ tục hành chính, rút ngắn thời gian chờ khám bệnh, thanh toán viện phí cũng như được cung cấp đầy đủ thông tin về chi phí được quỹ BHYT chi trả và tham gia giám sát quyền lợi được hưởng.

Cơ sở khám, chữa bệnh có thể khai thác bệnh sử, kết quả xét nghiệm của bệnh nhân để có chỉ định hợp lý; đồng thời quản lý, ngăn ngừa tình trạng trục lợi quỹ BHYT... Cơ quan BHXH có công cụ quản lý quỹ khám, chữa bệnh BHYT và theo dõi được tình hình sử dụng quỹ tại từng địa phương, từng cơ sở khám, chữa bệnh.

Đặc biệt, phần mềm giám định trong Hệ thống giám định BHYT điện tử có chức năng phát hiện các sai sót, cảnh báo các trường hợp sai thông tin về thẻ, mức hưởng, mã tên thuốc, vật tư y tế, dịch vụ kỹ thuật, đồng thời tự động theo dõi tần suất và chi phí khám, chữa bệnh... Nhờ đó, cơ quan BHXH có thể dễ dàng phát hiện các bất thường về tần suất khám, chữa bệnh, chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh từ các cơ sở y tế trên địa bàn tỉnh. Những công việc này trước đây, cơ quan BHXH phải làm thủ công, mất nhiều thời gian và công sức.

PV: Hệ thống đã phát hiện những bất thường gì trong khám, chữa bệnh bằng BHYT trên địa bàn tỉnh, thưa ông?

Ông Trần Ngọc Quân: Bước đầu, hệ thống đã phát hiện và thống kê nhiều trường hợp người tham gia BHYT sử dụng thẻ đi khám với tần suất cao bất thường. Ngoài ra, chỉ riêng trong 6 tháng đầu năm 2017, hệ thống cũng đã phát hiện một số nội dung sai sót, vướng mắc trong quá trình cung cấp dịch vụ y tế tại các cơ sở khám, chữa bệnh. Chẳng hạn như việc thực hiện thời gian khám, chữa bệnh chưa phù hợp. Nhiều trường hợp thời gian tiếp nhận cho đến khi bệnh nhân lĩnh thuốc ra về chỉ trong vòng 1 phút.

Điều đáng nói, qua phân tích dữ liệu trên Hệ thống giám định BHYT điện tử, nhiều trường hợp bệnh nhân đang điều trị ở cơ sở khám, chữa bệnh này nhưng lại phát sinh chi phí khám, chữa bệnh ở cơ sở khác. Thậm chí, một số trường hợp đang điều trị nội trú ở tỉnh khác, nhưng lại có phát sinh chi phí khám, chữa bệnh ở các cơ sở y tế trên địa bàn tỉnh Đắk Nông.

PV: Việc lệ thuộc vào hệ thống giám định một cách máy móc có ảnh hưởng đến hoạt động chuyên môn, khiến các bác sĩ "chùn tay" khi chỉ định điều trị cho bệnh nhân như phản ánh của một số cơ sở khám, chữa bệnh hay không, thưa ông?

Ông Trần Ngọc Quân: Phải khẳng định một điều, phần mềm Hệ thống giám định BHYT điện tử không hề có chức năng và cũng không thể can thiệp vào chỉ định điều trị của bác sĩ, mà chỉ thu thập và xử lý thông tin, phát hiện các chỉ định không đúng phác đồ điều trị, quy trình kỹ thuật, ngoài phạm vi chi trả BHYT, chỉ định trùng lặp... sau khi các cơ sở y tế đã thực hiện cho bệnh nhân và đề nghị cơ quan BHXH thanh toán.

Hệ thống được thiết lập các trạng thái, mức độ cảnh báo khác nhau, tất cả trường hợp vi phạm các quy định về thanh toán chi phí khám, chữa bệnh BHYT đều bị từ chối thanh toán. Những trường hợp nghi ngờ, hệ thống sẽ cảnh báo để giám định viên trực tiếp đánh giá trên hồ sơ bệnh án. Tuy nhiên, các chế tài còn thiếu và chưa đủ mạnh nên phần lớn các sai sót trong thanh toán BHYT mới chỉ dừng ở mức độ từ chối thanh toán, thu hồi nên thực sự vẫn chưa tạo được sự răn đe cần thiết.

PV: Theo ông, để giảm thiểu tình trạng lạm dụng BHYT, ngoài Hệ thống giám định BHYT điện tử cần phải có thêm các biện pháp gì?

Ông Trần Ngọc Quân: Ngoài Hệ thống giám định BHYT điện tử, BHXH tỉnh sẽ tiếp tục phối hợp với ngành Y tế trong việc nâng cao chất lượng khám, chữa bệnh cũng như tăng cường trách nhiệm trong quản lý, sử dụng quỹ BHYT đúng quy định.

Tuy nhiên, ngoài những giải pháp của ngành chức năng, cơ quan quản lý nhà nước cũng cần nhanh chóng ban hành các phác đồ chuẩn để cơ sở khám, chữa bệnh áp dụng, đồng thời làm căn cứ để BHXH giám định, đánh giá tính hợp lý khi chỉ định điều trị bệnh tại các cơ sở y tế trên địa bàn.

Điều quan trọng là các cơ sở y tế cần gắn trách nhiệm của y, bác sĩ với việc chống lạm dụng, gây lãng phí cho bệnh nhân và quỹ BHYT. Bên cạnh đó, người sử dụng BHYT cũng cần tham gia vào quá trình giám sát việc kê đơn thuốc, sử dụng dịch vụ kỹ thuật trong khám, chữa bệnh của bác sĩ để hạn chế tình trạng lạm dụng quỹ  BHYT.

PV: Xin chân thành cảm ơn ông!