Hệ thống thông tin giám định bảo hiểm y tế: Nâng cao hiệu quả quản lý, ngăn ngừa gian lận, trục lợi

Việc triển khai đồng bộ Hệ thống thông tin giám định BHYT, giúp người dân giảm các thủ tục hành chính trong khám, chữa bệnh bằng BHYT

Góp phần phát hiện các sai phạm

Nhờ hệ thống này, cơ quan BHXH có thể dễ dàng phát hiện các bất thường về tần suất khám, chữa bệnh, chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh từ các cơ sở y tế trên địa bàn tỉnh. Đây là những công việc trước đây phải làm thủ công, mất nhiều thời gian và công sức.

Điển hình như huyện Krông Nô, việc triển khai hệ thống thông tin giám định BHYT đã mang lại nhiều lợi ích thiết thực, nhất là trong công tác quản lý Quỹ BHYT.

Theo ông Trần Ngọc Quân, Giám đốc BHXH huyện Krông Nô, thông qua triển khai hệ thống giám định, đơn vị đã phát hiện nhiều bất thường về tần suất khám, chữa bệnh của người có thẻ BHYT. Có những trường hợp trong vòng 1 tháng khám, chữa bệnh bằng BHYT 5 lần tại trạm y tế, trong đó có 4 lần cách nhau chỉ 1-2 ngày. Trên cơ sở phát hiện việc lạm dụng khám, chữa bệnh bằng BHYT, đơn vị đã làm việc với các cơ sở y tế để có những chấn chỉnh kịp thời.

Minh bạch các khâu

Theo BHXH tỉnh, trong bối cảnh chính sách BHYT ngày càng “mở”, nên việc lạm dụng, trục lợi BHYT diễn biến ngày càng phức tạp, biểu hiện ở chỗ một số cơ sở y tế kéo dài ngày nằm viện, chỉ định xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh quá mức cần thiết, không đúng quy trình kỹ thuật, áp sai giá dịch vụ... Chỉ riêng việc kéo dài ngày nằm viện của bệnh nhân, chi phí giường bệnh và các dịch vụ y tế đi kèm đã “đội” lên khá cao. Nguyên nhân của thực trạng này xuất phát chính từ một số bất cập trong cơ chế, chính sách hiện nay.

Cụ thể như việc duy trì chi trả chi phí khám, chữa bệnh BHYT theo phí dịch vụ, khiến các cơ sở y tế có thói quen càng tăng thêm chỉ định nhiều thì càng được chi trả nhiều. Bên cạnh đó, hoạt động xã hội hóa trang, thiết bị y tế dẫn tới tình trạng lạm dụng chỉ định sử dụng với tần suất cao để thu được lợi nhuận nhiều hơn. Ðồng thời, “mặt trái” của chính sách thông tuyến khám, chữa bệnh bằng BHYT làm cho một bộ phận người dân lạm dụng khám, chữa bệnh nhiều lần tại các cơ sở y tế.

Trước thực tế đó, việc vận hành đồng bộ hệ thống thông tin giám định BHYT sẽ mang lại ích lợi không nhỏ cho cả 3 bên là cơ quan BHXH, cơ sở khám, chữa bệnh và người dân. Theo đó, người dân giảm các thủ tục hành chính, rút ngắn thời gian chờ khám bệnh, thanh toán viện phí, đồng thời được cung cấp đầy đủ thông tin về chi phí được Quỹ BHYT chi trả, tham gia giám sát quyền lợi được hưởng. Bộ Y tế sẽ cập nhật kết quả xét nghiệm của từng hồ sơ lên cổng dữ liệu, bệnh nhân chuyển tuyến sẽ không bị các chỉ định trùng lặp trong xét nghiệm, cận lâm sàng. Cơ sở khám, chữa bệnh có thể khai thác bệnh sử, kết quả xét nghiệm của bệnh nhân để có chỉ định hợp lý; đồng thời quản lý, ngăn ngừa tình trạng trục lợi Quỹ BHYT, giảm bớt thời gian tổng hợp và lập các báo cáo theo quy định…

Đặc biệt, với việc ứng dụng công nghệ thông tin, cơ quan BHXH có công cụ quản lý quỹ khám, chữa bệnh BHYT cũng như theo dõi được tình hình sử dụng quỹ tại từng địa phương, từng cơ sở khám, chữa bệnh. Qua đó, phát hiện, chấn chỉnh kịp thời các sai sót, chi phí bất thường, giảm sức ép cho công tác giám định trong bối cảnh khối lượng công việc ngày càng nhiều.